Menopoz Yönetimi

Menopozal Tedavisi Kanser İlişkisi - Güncel Durum
1950'li yıllardan beri kadınlar sıcak basması,uykusuzluk, asabiyet, depresyon vb  menopoz yakınmaları için hormon ilaçları kullandılar. Buna “menopozal hormon tedavisi” denilmektedir ( MHT ). Yine yerine koyma anlamına gelen “hormon replasmen tedavisi” aynı anlama gelmektedir ( HRT ). MHT ve HRT menopoz için önerilen tüm hormon içerikli tedavilerin kapsayıcı üst başlıklarıdır.
Geçmişte HRT lerinin yakınmaları düzeltmenin yanısıra (semptomatik tedavi) ciddi sağlık zararlamaları riski taşımadığı düşünülüyordu. Ancak bazı araştırmalar bu hususun yeniden gözden geçirilmesinin gerekli olduğunu göstermiştir. Bu risklerin bilinmesi menopoz tedavilerinden tamamen vazgeçmeyi gerektirmez. Menopoz tedavisinin neden gerekli olduğunu irdelemekte fayda var: menopoz doğal olarak çoğunlukla 40-55 yaşlarında meydana gelir. Sağlık kurumlarına ulaşabilen kadınlarımızın ise ortalama yaşam süreleri 80 yaşın üstündedir. Basit bir hesapla kadın yaşamının 30 bazen 40 yılı menopoz sürecinde geçer. “Menopoz doğal bir süreç olduğuna göre doğal olmayan müdahaleler uygun değildir” şeklinde bir görüş ilk bakışta anlaşılır ve doğru görünmekle birlikte menopoz sonrası yaşamın bu denli uzun olması artan sağlık hizmetleri dolayısıyladır ve “doğal” değildir. Eskiden kadınlar doğal menopoz sonrasında bu kadar uzun süreler yaşamazlardı ve bundan dolayı menopoz tedavisi önemli değildi. Erkeklerin “andropoz” süreçleri 85-87 yaşlarında olduğu ve arkasından yaşam beklentileri kısa olduğu için kaydadeğer bir sorun oluşmuyor. 
Bu yazı büyük oranda HRT ile kanser arasındaki ilişki ile ilgilidir. 

Menopoz nedir? 
Menopoz kadın hayatında yumurtalık hormon salgılama işlevlerinin durması ve buna bağlı adet döngüsünün sona ermesidir.  Yumurtalıklar kadınlık hormonları olan estrojen ( E ) ve progesteron ( P ) ile  yumurta üretimini sonlandırırlar. Bu ayni zamanda doğurganlığın sonlanması demektir.  
Kadınların % 5 inde tüm bunlar birdenbire meydana gelir. Geri kalan çoğunlukta ise doğal menopoz aylar veya yıllar ( en çok yedi yıl ) içinde yerleşir. Bu  geçiş sürecine “ perimenopoz “ denilir. Adet kanamaları önce sıklaşır,daha sonra seyrekleşir,bazı kadınlarda yeniden normale döner ve hormon seviyeleri iniş-çıkışlar gösterebilir. 
Yumurtalıkları cerrahi olarak çıkarılan ( ooferektomi )  kadınlarda ise bu geçiş süreci yaşanmaz ve menopoz hemen yerleşir. 
Buna karşılık rahimleri alınan  ( histerektomi ) ve yumurtalıkları bırakılan kadınlar yalnızca adet görmezler , hormon üretimi devam edeceği için menopoz olmaz. Bu kadınlarda menopoz doğal olarak biolojik yaşları geldiğinde meydana gelir. Böyle durumlarda adet görme durumu yol gösterici olmadığı için menopoz   sıcak basması vd. yakınmalar  ile ve hormon tetkikleri ile belirlenir. 
Menopoz yakınmalarının çoğu estrojen hormon yokluğu ile ilişkilidir. Sıcak basmaları ve gece terlemeleri tedavi edilse de edilmese de zamanla söner veya kaybolur. Buna karşılık vaginal incelme, genital sahanın bağ dokusundaki gevşeme ve muhtemelen en ciddi sorun olan kemik erimesi zamanla kötüleşir. 
Menopoza bağlı yakınmaların ve hastalıkların nedeni E eksikliği olduğu için HRT yaklaşımlarında E en çok üzerinde durulması gereken hormondur. 

Menopoz tedavisinde kullanılan hormonlar
En yaygın kullanılanlar E ve P olup bu ikisi genellikle beraber ( kombine ) kullanılır. Bazı durumlarda ise E tek başına verilebilir.Riskler hesaplanırken bu ayrımı bilmek çok önemlidir. 
Ender hallerde ise erkeklik hormonu olan androjenler özellikle tedavi sürecinin başında verilebilir. Bunların en çok kullanılanı tibolon olmakla beraber uzun vadeli yarar-zarar dengesi ile ilgili araştırmalar sınırlıdır. 

E ve P kombinasyonu ile sadece E kullanımı
E ve P kombinasyonu ( EPT ) verilmesinin nedeni rahimi bulunan menopozal kadınlarda E nin yakınmaları düzeltmesi ancak yüksek oranda rahim kanserine neden olması ve P eklendiğinde rahim kanseri riskinin artışının önlenebilmesidir. Menopoz tedavisinde yalnızca estrojen ( E ) verilmesi  tedavi edici olur ama rahimi olan kadınlarda belirgin rahim kanseri riskini beraberinde getirir. Ancak rahimi olmayan kadınlarda tek başına E verilmesi en avantajlı durumdur.Yani tedavi edici etken E olup P yalnızca E nin olumsuz yan etkisi için eklenir. 

EPT kombinasyonu sürekli ve siklik olarak uygulanabilir. 
Sürekli EPT: E + P her gün beraber verilir. 
Siklik EPT: E her gün verilir, P ise ayın 10-12 günü eklenir. 
Siklik tedavi doğal adet döngüsünü taklit ettiği için genellikle hastalar tarafından daha iyi tolere edilmektedir. 

Bio-eşdeğer hormonlar 
Bio-eşdeğer tanımlaması ilaç üreticilerinin bazen kullandıkları bir terim olup burada insan bedeninde sentezlenen hormon ile aynı yapıda olduğu kastedilmektedir. Böyle olmakla birlikte tüketiciler bunların  “doğal “ ve daha “iyi “ olduğu yanılgısına kapılabilirler. 

E ve P hangi yollarla verilebilir? 
Sistemik  
Sistemik tedavi  haplar, cilde yapıştırılan flasterler ile veya iğne şeklindedir . Bu durumlarda verilen E ve P hormonları kan dolaşımına geçerek bedenin tüm organlarına ulaşabilir. 

Topikal hormonlar 
Hormonlar, çoğunlukla da E bazen topikal yani bölgesel olarak kullanılabilir. En yaygın topikal kullanım E içeren fitil ve/veya kremlerin vajina içine ve/veya kremlerin dış cinsel bölgeye tatbik edilmesidir. Menopozda vajina ve dış cinsel bölge inceldiği için cinsel yaşam ağrısı ve kaşıntı bu şekilde tedavi edilebilir. Topikal E’nin çok az bir miktarı kan dolaşımına geçeceği için sıcak basması , kemik erimesinin önlenmesi vd menopoz yakınmalarda fayda sağlamaz. 

Menopozal Hormon Tedavisi (MHT) - Kanser ilişkisi 
Bu konuya girmeden önce bilimsel çalışmaların temel yöntemlerinden bahsetmek yararlı olacaktır. 

1. Randomize ve plasebo ( etkisiz madde) kontrollü çift kör araştırma yöntemi

Bu yöntemde hastalar rastgele iki gruba ayrılılar (randomize) . Bir gruba ilaç (örneğin MHT) verilir. Diğer grup şeker drajesi gibi ilaca benzeyen ve fakat etkili ilaç içermeyen haplar alır. Bu tarz çalışmaların ifade gücü yüksektir çünkü ne hastalar ne de onların kontrolünü yapan araştırmacılar hangi kişinin etkili ilaç veya plasebo aldığını bilmez (çift kör) ve sadece ilacın gerçek etkisi ortaya çıkar. 

2. Gözlemsel araştırma yöntemi

Bu yöntemde doktorlarının önerileriyle ilaç kullanan veya kullanmayan hastalar karşılaştırılır Ancak kullanılan ilaçlar birbirlerinden farklıdır, plasebo kolu yoktur ve sonuçların değerlendirilmesinde kişinin kullandığı ilaç belli olduğu için (çift-kör değil yani) bu tarz çalışmalarda ortaya çıkan sonuçların bilimsel doğruluğu daha düşüktür. 
Gözlemsel araştırmalar ile cift kör, plasebo kontrollü randomize araştırmaların sonuçları birbirleri ile uyumlu olmaz ise bilim insanları randomize çalışmaların sonuçlarına güvenir. 
Womens Health Initiative (kadın sağlığı inisiyatifi) araştırmasında menopozal hormon tedavisi (MHT) ile kanser riski arasındaki ilişki 
MHT- kanser ilişkisi geniş kapsamlı çalışmalar ile araştırılmıştır. 

En kapsamlı randomize ve plasebo kontrollü olan Women’s Health Initiative (WHI) araştırmasıdır. 
WHI  2 kol olarak yapılmıştır. 

• Bir kol rahimi olmayan kadınlarda tek başına E veya plasebo ( etkisiz ilaç ) verilen menopozal kadınları incelemiş,10.000 den çok sağlıklı kadın incelenmiştir. 

• İkinci kolda ise 16.500 sağlıklı ve rahimleri bulunan menopozal kadına E ve P veya plasebo verilmiştir. 

En bilinen gözlemsel araştırma ise MHT ve kanser ilişkisinin arandığı Million Women Study (milyon kadın araştırması)dır.  
Bu araştırmada 50 - 64 yaşları arasında bir milyon civarında MHT kullanan ve kullanmayan kadınların kansere yakalanma oranları araştırılmıştır. MHT kullanan kadın grubundan bir kısmı EPT,  bazıları ET ve hatta bazısı da rahimleri olmasına rağmen ET kullanıyor oldukları için araştırmanın doğruluğu ile ilgili şüpheler oluşmuştur. 

Estrogen-progesteron tedavisi (EPT) ve kanser riski
Rahim kanseri
EPT rahim kanser riskini arttırmamaktadır. Yalnızca menopozal kanama oluşturabilmekte ve bu rahimden parça alma gereksinimini doğurabilmekte. 

Meme kanseri
WHI araştırması sonuçlarına göre   EPT meme kanseri riskini arttırmaktadır. 
10,000 kadının 1 yıl EPT kullanması 8 ek meme kanserine yol açar. EPT ayrıca meme yoğunluğunun artmasına yol açabildiği içim mamografide kanserin görülmesi zorlaşabilir. 

Yumurtalık kanseri
WHI çalışmasında EPT kullanımı ile yumurtalık kanserinde anlamlı risk artımı saptanmamıştır. Ancak yakın tarihli bir çalışmada randomize ve gözlemsel 50 araştırmanın tüm sonuçlarını birleştirip EPT tedavisini 5 yıl kullanan her 1000 kadında ek 1  yumurtalık kanseri olabileceğini ifade etmiştir. 

Kolon kanseri
Kolon kanseri ile ilgili olarak   WHI araştırması  EPT alınması karışık sonuçlar saptamıştır. EPT alan kadınlarda kolon kanseri oranı azalmaktadır. Bununla birlikte kolon kanserine yakalanan kadınlarda almayanlara kıyasla kanser daha ilerlemiş olmaktadır. 

Akciğer kanseri
EPT akciğer kanser riskini arttırmıyor ve fakat akciğer kanserine yakalananlarda ölüm riski artabiliyor. 

Cilt kanseri
EPT melanom dahil hiçbir cilt kanserinin riskini arttırmaz. 

Estrojen tedavisi (ET) ve kanser riski
Rahim kanseri
Rahimi olan ve sadece ET alan kadınlarda rahim kanseri riski belirgin derecede artar. Rahimi olan kadınlara EPT verilmesi riski arttırmaz. 

Meme kanseri
ET  meme kanseri riskini arttırmaz. Tam tersi ailevi meme kanseri olmayan ve özgeçmişlerinde iyi huylu meme hastalığı bulunmayan kadınlarda meme kanseri riskinde bir miktar düşüş görülebilmektedir.  

Yumurtalık kanseri
WHI araştırmasına göre ET  yumurtalık kanseri riskini arttırmaz. 
Ancak yakın tarihli bir çalışmada randomize ve gözlemsel 50 araştırmanın tüm sonuçlarını birleştirip EPT tedavisini 5 yıl kullanan  her 1000 kadında 1 ek yumurtalık kanseri olabileceğini ifade etmiştir. 

Kolon kanseri
WHI araştırmasında ET nin kolon kanserini arttırmadığını göstermiştir. 
Gözlemsel arasştırmalar ise ET kullanımının kolon kanserini azalttığı şeklinde sonuçlanmıştır. 

Akciğer kanseri
ET ile akciğer kanseri arasında herhangi bir etkileşim saptanmamıştır. 

Cilt kanseri
ET ile akciğer kanseri arasında herhangi bir etkileşim saptanmamıştır  

Menopoz hormon tedavisi (MHT) kararının verilmesi
MHT nin sıcak basması, uyku sorunları, asabiyet,cinsel isteksizlik, depresyon ve belki de en önemlisi kemik erimesi ile ilgili yakınmalarda son derece etkili olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla MHT menopozal kadınların yaşam kalitesini arttırır ve korur. MHT nin verilmesi, ve hangi şeklininin yani estrojen ve progesteron birlikte verilmesi (EPT) veya sadece estrojen verilmesi (ET) kararı bireysel olarak o kadının hekimi ile konuşması gerekli olan bir sorudur. Burada yarar-zarar ilişkisi saptanmalıdır.  
Menopoz sonrası sadece estrojen kullanımı (ET) veya buna progesteron ilave edilmesi (EPT) hususu ilgili kişinin spesifik kanser riski, kalp hastalığı, inme,pıhtılaşma ve damar sorunları vd özellikleri değerlendirilerek verilmelidir.Özellikle  kemik erimesine yönelik hormon dışı ilaçlar, beslenme profili, bedensel ve zihinsel egzersizler anlatılmalıdır.  
Piyasada hormon ve hormon dışı ilaçların dışında sayısız bitkisel ürün menopoz zararlanmalarının önlenmesi için bulunabilmekte ve satılmaktadır. “Bitkisel “ veya “doğal” ibaresi sanki tamamen “zararsız” olduğu anlamında kullanılıyor; ancak bu doğru değildir. Unutulmamalıdır ki her etken maddenin yan etkisi de olabilir ve yine eczanelerde satılan ilaçlar bilimsel-tıbbi deneylerden sonra yani etki ve olası yan etkileri bilinerek kullanıma arzediliyor. Halbuki “bitkisel – doğal “ ürünlerde etki ( yarar ) ve yan etki ( zarar ) ile ilgili bilimsel bilgi çoğunlıkla mevcut değildir. Tıp doktoru sıfatı taşıyan profesyonellerin bu tarz araştırılmamış ürünleri tavsiye etmeleri halinde hastalarına bunların yarar-zarar etkilerinin yeterince bilinmediği ve hastanın olası zararları kabul etmesi gerektiğini açıkça anlatmaları gerekir. Özellikle “formülü gizli” ibaresi ile pazarlanan ürünlerde yüksek oranda zararlı maddelerin bulunduğu bilinen bir gerçektir. 
Menopoz tedavisi ilaç ile sınırlı değildir. Kişisel olarak kendi hastalarıma “tedavi” yerine “yönetim” sözcüğünü benimsemelerini öneririm ve “menopoz yönetimini dört ayaklı bir sandalyeye benzetirim. 4 ayaklı bir sandalyenin her bir ayağının eşit derecede kalın, sağlam ve uygun uzunlukta olmamaları halinde o sandalyede oturmak rahat ve güvenli değildir. 

Dört Ayaklı Menopoz Yönetimi Modeli

1. İyi Beslenme

2. Yeterli Fiziksel Aktivite

3. Yeterli Zihinsel Aktivite

4. İlaç Tedavisi ( Kalsiyum-Uygun Hormon vd.) 

Günümüz tıbbının belki de en uygun kuramı: ”hastalık yoktur-hasta vardır “ yaklaşımıdır. Bu her bir bireyin menopoz dahil her bir sorununun bireyselleştirilerek ele alınmasısının en doğru yöntem olduğunun ifadesidir. 
Menopoz yönetiminin en optimal uygulandığı kişilerde yüksek yaşlara rağmen kemik erimesi ve buna bağlı kırıklar-baston kullanım zorunluluğu-ağrılar-genel yaşam kalitesinin azalması-ve ayrıca depresyon, cinsel yaşamın ve zihinsel aktivite kaybı çok yüksek oranlarda önlenebilmektedir. 

Doçent Dr. M. Hakan YETİMALAR 

Haziran 2022, İZMİR