Jinekolojik Onkoloji

JİNEKOLOJİK   ONKOLOJİNİN   KAPSAMI:

Vulva( dış cinsel saha) kanseri ve kanser öncüsü hücre bozuklukları

Vagina kanseri ve kanser öncüsü hücre bozuklukları
Serviks (rahim ağzı) kanseri ve kanser öncüsü hücre bozuklukları
Endometrium (rahim) kanseri ve kanser öncüsü hücre bozuklukları
Over ( yumurtalık), tuba ve karın zarı kanseri
İleri evre endometriozis (çikolata kisti)
Gebelik ile ilgili kanserler
Kadında uzun süreli ağrı
Gebelik kanamaları
Genital Kanser Olasılığını Arttıran Risk Faktörleri

Aile öyküsü: Yumurtalık ve rahim kanserleri için aile öyküsü dikkate alınmalıdır.

Cinsel yaşamla bulaşan hastalıklar)CYBH: Vulva, vagina ve özellikle serviks kanseri

Sigara: HPV klirensini azaltarak HPV ilişkili tüm kanserleri arttırır.

Genital Kanser Risk Faktörleri
Yaş: Yumurtalık, rahim ve vulva kanseri

Obezite: Endometrium Kanseri

Düzenli kontrollerin ihmali özellikle serviks olmak üzere meme, vulva ve vagina kanserleri

Kısırlık tedavileri, IV Fvd infertilite tedavileri: Rahim ve over kanseri

Dış Genital Bölge (Vulva) Kanseri: Vulva kanseri tüm genital kanserlerin % 4-5’ini, kadınlarda görülen kanserlerin %1’ini oluşturur.

Ancak son yıllarda gerek yaşam süresinin uzaması gerekse HPV enfeksiyonların artması nedeniyle vulva kanseri görülme sıklığında artış meydana gelmiştir. Genellikle menopozal kadınlarda (65-75 yaş) görülmekle birlikte, genç yaşta tanı alan olgu sayısı     artmaktadır.

Vulva kanseri için kesin bir ajan saptanmamıştır. Sıklıkla obez, hipertansif, diyabetik ve doğum yapmamış hastalarda sık görülmüş olmasına rağmen olgu- kontrol çalışmalarında bunların hiçbirisi risk faktörü olarak belirlenmemiştir.

Diğer risk faktörleri, sigara kullanımı, liken skleroz, bağışıklık azalması olarak bilinir.

Rahim ağzı, vaginal ve vulvar hücre bozuklukları ve kanser olgularının birlikte görülme sıklığı arasında dikkat çekici bir artış vardır.

(Bölgesel Karsinogenezis)

Buradan yola çıkarak rahim ağzı kanseri gelişiminde rol oynayan faktörlerin vulva kanseri   için de risk faktörü oluşturabileceği ileri sürülmektedir.

Vulva kanseri olgularının yaklaşık %40’ında human papillomavirus (HPV) tip 16 pozitifliği mevcuttur.

Vulva Kanseri Tanısı Nasıl Konur?
Kendi  Kendine  Vulva  Muayenesi
Her kadın rahat hissettiği şekilde bir ayna ile bu    muayeneyi yapabilir. Amaç, bölgede görülebilen renk değişimlerini ve/veya kitleleri yakınma olmadan saptamak ve erkenden doktora başvurmaktır.

Vulva kanseri, jinekolojik muayenede ilk ve belki de en  net gözlenen genital bölge olmasına rağmen, tanısı en geç konulan kadın genital kanseridir!

Vulvada görülen her şüpheli lezyondan ve tedaviye dirençli kaşıntı hallerinde parça ( biyopsi ) alınarak tanı koyulmalıdır.

Vulva Kanseri Tedavisi Nasıldır? Vulva kanserinde güncel tedavi ilkeleri hastanın yaşına, performansına, hastalığın evresine, tümörün yaygınlığına, lenf nodu durumuna,  hastalığın yerleşim yerine göre belirlenir.

Vulva Kanseri Tedavi Seçenekleri Nasıldır? Cerrahi tedavi, ışın tedavisi, kemoterapi ve sıklıkla bu yöntemlerin kombinasyonu tedavi seçenekleridir.

Vagina Kanseri
Genellikle ileri yaşlarda görülür.  HPV ilişkilidir. Genital kanserlerin %1-2sini oluşturur.

Tedavi seçenekleri: Cerrahi, ışın tedavisi, kemoterapi ve sıklıkla bu yöntemlerin kombinasyonu.

Rahim ağzı ( Serviks ) Kanseri:

Ülkemizde rahim ağzı (serviks) kanseri tüm kanserler içinde %2  ile onuncu sırada yer almaktadır.
Cinsel Yaşamla Bulaşan Hastalıklar (CYBH):
HPV
Herpes Simpleks Tip 2 gibi CYBH ko-enfeksiyonlar
Çok eşlilik
Cinsel yaşamın 20 yaşından önce başlaması      (çocuk gelinler sorunu)
Sigara
Bağışıklığın azalması
3 yılda 1 smear veya tercihen 5 yılda 1 HPV ve smear testi şeklinde yapılan rutin taramalarla hastalığın takibi ve önlenmesi sağlanabilir.

Yönetimi:
HPV negatif: 5 yıl sonra kontrol
HPV diğer pozitif:  Smear kontrolü:

a.-Smear olağan ise 1 yıl sonra kontrol

b.-Smear de atipik hücre varlığında biopsi

HPV 16 veya 18 pozitif ise smear gerekmeksizin:  biopsi

İstisna 1: 24 yaşından genç kadınlarda kendiliğinden geçme oranı              yüksek olduğundan biopsi için beklenmesi önerilir.
İstisna 2: Doğum sonrası  devrede hafif şüpheli smear sonuçları dikkatle yorumlanmalı, rölatif estrogen esksikliği düşünülerek lokal estrogen tedavisi sonrasında smear tekrarlanmalı.

İstisna 3:Menopozal devrede hafif şüpheli   smear sonuçları dikkatle yorumlanmalı, kısmi hormon ( estrogen  ) yetmezliği düşünülerek lokal estrogen  tedavisi sonrasında smear tekrarlanmalı.

Serviks  Kanseri  Cerrahi  Tedavisi:
Mikroinvaziv hastalık olan olgularda LEEP, özellikle     de konizasyon (basitçe rahim ağzının hastalıklı kısmının alınması) yapılmalıdır. Doğurganlığını korumak isteyen olgularda hastalığın evresine göre uygun olgularda tercih edilebilir. Bunun dışında uygun rahim çıkarma cerrahisi uygulanmalıdır. İleri evrelerde ve cerrahi yapılamayan koşullarda ışın ve kemoterapi uygun tedavi yöntemleridir.
Koruma : % 100 e varan oranlarda koruyucu olabilen yegane koruma yöntemi aşıdır. (hpv aşısı).

Rahim Kanseri:

Rahim kanseri en sık rastlanan kadın  genital kanserdir.

% 5’i 40 yaş altında, % 20 – 25’i menopoz öncesinde ve % 75 – 80’i menopozda görülür.

Türkiye’de yıllık yaklaşık 4000 yeni vaka bildirilmekte ve buna bağlı yaklaşık 520 ölüm görülmektedir. Hastaların çoğu erken evrede (%80 Evre 1’de) tanı almaktadır ve tanı sırasında ortalama yaş 63 olarak bildirilmektedir.

Erken evre hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranları %95’lerde iken yakın yayılımı olan hastalarda %68, uzak metastazı olan hastalarda ise % 17 sağ kalım oranları görülmektedir ( Erken tanı önemlidir.)

Rahim Kanseri Risk Faktörleri

• Erken ergenlik
• Geç menopoz
• Yaş
• Diyabet
• Tansiyon yüksekliği
• Obezite
• Gebelik yaşamamak
• Estrojen kullanımı
• Kısırlık tedavileri görmüş olmak
• RAHİM  Kanseri  Bulguları :
• Anormal vaginal kanama (%90)
• (40 yaş sonrası artmış kanama öyküsünde rahimden parça alınması gerekir )
• Menopozda kanama ve rahim duvarında kalınlık
• Karında şişme hissi
• Ultrasonda rahim içinde sıvı görülmesi
• Anormal smear

RAHİM Kanseri TANISI:
Rahimden parça alınması (pipelle,D&C, histeroskopik)ile tanı konur.

RAHİM Kanseri TEDAVİSİ:
Tedavi öncelikle cerrahidir. Cerrahide mükemmel yönetim ameliyat esnasında “frozen” yani hızlı patoloji ile ve tümörün saldırganlık derecesine, çapına, rahim duvarına doğru ilerleme yüzdesine ve evresine göre eksiksiz cerrahi yapılmasıdır.

Işın ve / veya kemoterapi gibi ek tedavilerin gerekip gerekmediği ise ameliyat esnasında çıkarılan dokuların incelenmesi ile belirlenir.

Ameliyat olamayacak kadar genel durumu bozuk hastalarda yalnızca ışın ve kemoterapi uygulanır.

Rahim kanserli kadınların yaklaşık % 5’i 40 yaş altındadır ve bu hastaların bir kısmı doğurganlıklarını koruma isteğiyle hekimlerin karşısına gelmektedirler. Doğurganlığı koruyucu tedavinin temel noktasını oral veya lokal yüksek progestin tedavisi oluşturmaktadır fakat tedavi başlangıcından önce bu yaklaşımların standart dışı bir yol olduğu ve cerrahi tedavi ile çok yüksek olasılıkla tam kür sağlanacak bir kanser tedavisinde ilerleme, tekrarlama ve hatta ölüm ile sonuçlanabileceği hastalar tarafından anlaşılmalıdır.

Doğurganlık arzusu olan rahim kanserli olguların bu konuda tecrübesi olan jinekolojik onkolojik cerrahi uzmanları ile ve kısırlık tedavisi üniteleri merkezleri ile birlikte yönetilmeleri ve en kısa zamanda gebelik ve doğum elde edildikten sonra uygun ameliyat uygulanmalıdır.

YUMURTALIK-TÜP VE KARIN ZARI KANSERLERİ:

Bu üç kanser tamamen ayni kabul edilir ve dolayısıyla aynı prensiplerle tedavi edilmelidir.

En öldürücü kadın kanseridir.

Yumurtalık kanserinin ölüm oranları diğer tüm kadın genital kanserlerinin toplamından fazla!

RİSK FAKTÖRLERİ:

1.Kesintisiz Yumurtlama: Tekrarlayan sürekli yumurtlama yumurtalık yüzeyinde minör travmaya yol açarak yüzey hücre kaynaklı yumurtalık kanserine yol açmaktadır. Bu sebepten dolayı kadınların yaşamları boyunca en az üç, tercihen beş yıl yumurtlamayı engelleyen doğum kontrol hapı kullanması yumurtalık kanseri riskini %60 azaltmaktadır. Yine gebelik ve emzirme yumurtlamanın olmadığı süreçler olduğu için yüzey hücresi yumurtalık kanseri oranlarını azaltır.

2.Gonadotropin maruziyeti: Kısırlık tedavilerinde kullanılan bu tarz ilaçlar gerek yumurtalık-gerekse rahim kanseri riskini arttırmaktadır. Tedavilere rağmen gebelik ve dolayısıyla emzirme olmaması riski ciddi oranda arttırır.

3.Yaş: Gelişmiş toplumlarda sağlık hizmetleri dolayısıyla ortalama yaşam süresi artmaktadır.  Yüzey hücresi yumurtalık kanseri oranı ise yaş artışı ile birlikte artmaktadır. Amerikan Nurses’ Health Study (NHS) e göre 50 yaş altında her bir yaş artışı ile yumurtalık kanserine yakalanma riski %2; elli yaş sonrasında her bir yaş artışı ile risk %11 oranında artmaktadır.

4.Gebelik Yaşamamak

Hiç gebelik yaşamayan kadınlarda yüzey hücre yumurtalık kanseri 2 katına çıkmaktadır.

5. Erken ergenlik -Geç Menopoz: Her iki durum yüzey hücre yumurtalık kanser oranını anlamlı olarak arttırır.

6. Endometriyozis ( Çikolata kisti ): Geçmişinde uygun tedavi almamış çikolata kisti öyküsü olan kadınlarda belli bir hücre tipine bağlı yumurtalık kanseri sıklığında artış olduğu gösterilmiştir.

7. Genetik Sebepler: Birçok yumurtalık kanseri ilişkili gen tanımlanmıştır. BRCA1, BRCA2, BRIP1, RAD51C, RAD51D, mismatch repair genleri (Lynch syndrome) yumurtalık kanseri gelişiminde rol almaktadırlar. Hayat boyu yumurtalık kanseri görülme riski BRCA1 – BRCA 2 mutasyonlarında %20 -%60 arasında değişmektedir.

8. Sigara: Sigara içimi yüzey hücre yumurtalık kanserleri içerisinde musinöz tipte olanların artışına yol açar.

9.Obezite: Yüksek vücut kile indeksi ile yumurtalık kanseri ilişkisi çok kuvvetli olmamak ile beraber bulunmaktadır.

10.Talk Pudrası: Cinsel bölgeye talk pudrası kullanımında ile yüzey hücre yumurtalık kanseri gelişimini gösteren kanıtlar mevcuttur.

YUMURTALIK KANSERİ BULGULARI

Akut (ani başlayan) Bulgular:
Ani başlangıçlı bulgular enderdir.
Yoğun karın ve kasık ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı ve barsak tıkanması görülebilir.
Subakut ( yavaş – sinsi ilerleyen ) Bulgular:
Çoğunluk bulgular bu gruba girerler.

Karın ve kasık ağrıları, karında basınç veya dolgunluk hissi, kitleye bağlı kasık – karın  ağrıları  ve basınç hissi görülebilir. Şişkinlik hissi, hızlı doyma, idrar yakınmaları, nadiren menopozal kanama, makat kanaması  veya tubal karsinoma bağlı üçlü bulgusu (vaginal kanlı sarı akıntı, kasık ağrısı ve kitle) ile hasta başvurabilir. Yine sıkça görülen yakınmalar halsizlik, kansızlık, baş dönmesi, baş ağrısı, kanlı balgamlı öksürük, böbrek yetmezliği ve damar tıkanmalarıdır.

Yumurtalık – Tuba ve Karın Zarı Kanseri Yaygınlığı:

Yumurtalık kanseri kadın genital kanser ile ilgili ölümlerin ülkemizde en önde gelen sebebi olarak bulunmaktadır. . Türkiye’de yıllık yeni vaka sayısı 3500 - 4500 arasında kabul edilmektedir.

Sıklığı yaş ile artmakta olup en sık 50-70 yaş arasında izlenmektedir. Ortalama görülme yaşı 63 olup hastaların %70’i tanı anında ileri evrededir.

Dünyada ise 2008 yılında 225.000 yeni yumurtalık kanseri vaka sayısı ve 140.000 ölüm           bildirilmiştir.

US National Cancer Database Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) datanın verilerine göre ırksal farklılıklar arz etmekle beraber yıllık yumurtalık kanseri oranı 10/100000 kadın olarak verilmiştir. Aynı kuruluşun verilerine göre hayat boyu yumurtalık kanseri görülme riski 1.4% olarak bildirilmiştir.

Yumurtalık kanseri kadın genital kanser ölümlerinin başlıca nedenini oluşturur çünkü çoğunluğu ileri     evrede tespit edilir. Olguların %70 ‘inde tanıda yakın veya uzak metastazlar mevcuttur. 5 yıllık yaşam oranı %30 dur.

Yumurtalık-tuba-karın zarı kanserlerinin tanı, tedavi ve takip araçları:

Yumurtalık tümörlerinde görüntüleme yöntemleri arasında doğruluğu ve duyarlılığı en yüksek olan metot ultrasonografidir:

Vaginal ultrasonografi

Doppler

CT, MRI, PET ( sadece gerekli hallerde)

Tümör markerları ( kan tetkikleri )

Ameliyat ve frozen patoloji ( ameliyat esnasında hızlı tanı ) en etkin tanı ve tedavi yöntemidir.

Kan tetkiklerinin içinde en çok bilineni CA-125 olup tanı koymaktan çok şüphe uyandırmak için kullanılır. En çok yararı ise ameliyat sonrasında hastanın takibinde görünür.

Yumurtalık-tuba-karın zarı kanserlerinin tedavileri için en başarılı yöntem doğrudan ameliyat ve ameliyatta hızlı patolojik tanının yol göstericiliği altında eksiksiz cerrahidir. Böyle bir ameliyatta cerrahi ekibin ne yaptığı kadar belki de ne yapmadığı daha önemlidir. Yumurtalık kanseri karında her tarafa yayılmış olabilir, bunu ultrason, tomografi-MR –veya PET-CT gösteremez. (Bunların tümü 1 cm veya büyük tümörleri gösterebiliyor. ) Dolayısıyla ameliyatın yaygınlığı ve süresi ancak deneyimli bir ekibin o süreçte yapacağı durum değerlendirmesi ile belirlenir. Ancak en önemli olan husus ameliyatın sonunda gözle görülebilen hiçbir tümör dokusunun geride kalmamasıdır. 2-3 mm lik gözden rahatlıkla kaçabilen bir tümör kalması bile sağ kalımı azaltır. Ancak tümör sıfırlanabilirse yüksek bir sağ kalım hatta şifa elde edilebilir.

Tıbbi gerekçelerle ameliyat edilemeyen hastalarda 3-4 kür kemoterapi uygulanır ve durumun düzelmesi halinde ameliyat bunun arkasından yapılabilir.

Yumurtalık-tuba-karın zarı kanserlerinin tedavileri için ameliyat vazgeçilemez olmakla beraber tek başına yeterli değildir. En doğru şekilde ameliyat edilmiş hastalara eğer kemoterapi uygulanmazsa sağ kalım olmayacaktır. Ancak yeterli bir ameliyat ve uygun kemoterapi beraberliği ile sağ kalım ve şifa elde edilebilir.

Yumurtalık kanseri ve endometriozis ( çikolata kisti ) ilişkisi:

Endometriozis ( çikolata kisti ) vakalarında ömür boyu yumurtalık kanseri riski 2 katına çıkmaktadır.

Ek risk faktörleri
Yumurtalıkta Endometriozis

Genç yaşta başlayan endometriozis

Uzun süren endometriozis  . Endometriozis ve kısırlık

Endometriozis ve kısırlık tedavileri ( Oİ-IVF vb)

Yumurtalık kanseri ve endometriozis ( çikolata kisti )takip ve tarama yöntemleri:

CA-125

Özellikle endometriozis zemininde oluşan yumurtalık kanserleri için yetersiz  bir tarama yöntemidir.

ULTRASON

Ultrasonun şüpheli olduğu olgularda MR önerilebilir.

Endometriozis tedavisi:

Özellikle sert oluşumu olan hastalarda cerrahi çıkarımı ŞART!

Eşzamanlı olarak  bulunan tüm endometriozis odaklarının da çıkarılması gerekir. Cerrahi sonrasında ise tekrarlamaların önlenmesi  için uzun      hormonal tedavi.(Doğum kontrol hapları-Progesteron-GnRH a vb )

Gebeliğe bağlı görülebilen kanserler:

Gestasyonel trofoblastik hastalıklar ( GTH ) , tümöral hale gelirlerse gestasyonel trofoblastik neoplaziler = tümörler          ( GTN ) olarak da adlandırılırlar.

Gestasyonel trofoblastik hastalık (GTH)’lar plasentadan ( bebeğin eşi ) kaynaklanan ve birbiri ile ilişkili  hastalıklar zincirini ifade etmektedir.

Günümüzde beta hCG’nin hassas ölçümü, bunun tümör belirleyici olarak kullanılması ve bu       hastalıklarda kemoterapinin etkin olması nedeniyle gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN)’ ler hastalığın yaygın olduğu durumlarda bile başarıyla  tedavi edilebilmektedir.

GTH yönetimi: Plasental dokunun içinde durduğu rahimin boşaltılması yani kürtaj uygulamak yönetimin ilk adımıdır.

Sonrasında amaç GTN gelişecek olan hastaları ortaya koymaktır. Beta HCG haftada 1 kontrol edilir.

8 haftada negatifleşmesi gerekir.

8 haftada negatifleşmeyen veya yükselen beta HCG değerleri GTN bulgusu olup kemoterapi için yönlendirilmeleri gerekir.

8 haftada beta HCG negatifleşen hastalar :

A-12 ay ayda bir beta HCG kontrol edilmeli ve B- 12 ay kondom veya doğum kontrol hapları  ile yeni bir gebelik önlenmelidir.

GTN tedavisi medikal onkolojiye ait  ve kemoterapi ile çözülen bir sorunlar bütünüdür.

PSTT VE ETT gibi ender halleri   jinekolojik onkolojik cerrahinin görev alanına dahildir yani ameliyat gerekmektedir.Genital kanser ağırlıklı olarak menopozal dönemde görülür! Menopoz kadın yaşamında doğurganlığın bittiği dönemi simgeler. Bu gerçek genellikle kadınlarımız  jinekolojik muayene döneminin de bittiği şeklinde, algılanmaktadır.

Aile hekimleri başta olmak üzere tüm hekimler ve sağlık sistemleri bunun doğru olmadığını hastaları ile paylaşmak ve uygun genel sağlık kontrollerin yanı sıra jinekolojik rutin kontrollerin devamını sağlamakla sorumludur.

Kanser Tedavisi: Jinekolojik ve her türden onkolojik hastalıklar multifaktöriel hastalıklar olup mutlaka multidisipliner bir anlayışla tedavi edilmelidirler!

Jinekolojik Kanser Tedavi  Ekibi:

• TIP DOKTORLARI
• JİNEKOLOJİK ONKOLOJİK CERRAHİ UZMANI
• MEDİKAL ONKOLOJİ UZMANI
• RADYASYON ONKOLOJİSİ UZMANI
• JINEKOLOJİK PATOLOJİ UZMANI
• RADYOLOJİ UZMANI
• PALYATİF BAKIM UZMANI ANESTEZİST
• GENEL TIP UZMANI AİLE HEKİMİ
• TIP DOKTORLARI DIŞINDAKİLER:
• ONKOKOJİ HEMŞİRESİ PSİKOLOG
• FİZYOTERAPİST DİETİSYEN
• BİLGİ İŞLEM UZMANI
• AİLE HEKİMİNİN GÖREV VE SORUMLULUKLARI
• BİLGİLENDİRME + TARAMA + AŞILAMA + YÖNLENDİRME + TAKİP
• ONKOLOJİK TEDAVİ SÜRESİNCE VE SONRASINDA PSİKOSOSYAL VE TIBBİ DESTEK

Ekibin tüm üyeleri birbirleri ile uyum içinde ve aynı yöne doğru kürek çekmeli.

Şampiyon bir ekip daima ayrı ayrı şampiyonlardan oluşan bir ekibi yenecektir.

Doğumda görülebilen ve geleneksel yöntemlerle durmayan kanamaların yönetimi jinekolojik onkolojik cerrahinin görev alanına dahildir.

Yine 6 aydan uzun süreli devam eden ve yaşam kalitesini azaltan alt karın, kasık ve bel ağrıları  ‘kronik pelvik ağrı’ olarak tanımlanır ve yönetimi jinekolojik onkolojik cerrahinin görev alanına dahildir.